УТВЕРЖДАЮ

                                                                   Директор АУ РА «Республиканский

                                                                психоневрологический интернат»

 

                                                          _________________ Л.А. Яманова

                                                        

 

                                                       

Автономное учреждение Республики Алтай

«Республиканский психоневрологический интернат»

(АУ РА «РПНИ»)

ПРИКАЗ

 

от 25 мая 2021 года                                                                                                                № 29

 

с. Акташ

 

Об утверждении положения о внутреннем контроле качества

 и безопасности медицинской деятельности Автономного учреждения Республики Алтай

«Республиканский психоневрологический интернат»

 

Во исполнение положений Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановления Правительства РФ от 12.11.2012 г. N 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» и вступлением в силу Приказа Минздрава России от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

 

ПРИКАЗЫВАЮ:

 

  1. Утвердить Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности Автономного учреждения Республики Алтай от 25.05.2021 г:
  2. Признать утратившим силу Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности Автономного учреждения Республики Алтай от 10.01.2019 г:
  3. Утвердить новый состав комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности:

- Заместитель директора;

- Заведующий медицинским отделением;

- Фельдшер;

- Старшая медицинская сестра.

  1. Секретарю довести настоящий приказ до сведения нового состава комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности под роспись.
  2. Контроль исполнения Приказа возложить на заместителя директора А.А. Аргокова.

 

Директор                                                                                             ___________ Л.А. Яманова

С приказом ознакомлены:

заместитель директора

 

_______________ Аргоков А.А.

заведующий медицинским отделением

 

_______________ Бачишева Р.П.

фельдшер

 

_______________ Туйменов А.Е.

старшая медицинская сестра

 

_______________ Рыков Р.О.

 

    приказ от 25.05.2021 № 29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОЛОЖЕНИЕ

О внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности

Автономного учреждения Республики Алтай «Республиканский психоневрологический интернат»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Общие положения

 

  • Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в АУ РА «Республиканский психоневрологический интернат» (далее – Учреждение) устанавливает  порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
  • Настоящее Положение разработано в соответствии с:

- Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»;

- Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

  • Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской  деятельности  в АУ РА «Республиканский психоневрологический интернат» (далее – внутренний контроль) является обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
  • Задачами внутреннего контроля являются:
  • совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;
  • обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;
  • обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
  • обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками и руководством Учреждения ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
  • обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям
  • выполнение медицинскими работниками должностных инструкций в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;
  • предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
  • несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;
  • невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
  • принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
  • принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

 

  1. Порядок организации и проведения внутреннего контроля

 

2.1. Внутренний контроль осуществляется  Комиссией по внутреннему контролю (далее Комиссия) созданный  приказом руководителя Учреждения, для проведения внутреннего контроля может привлекаться врачебная комиссия Учреждения,  также могут привлекаться научные и иные организации, ученые и специалисты.

В постоянный состав Комиссии входят: фельдшер, старшая медсестра, заведующий медицинским отделением, заместитель директора, курирующий вопросы по медицинской деятельности.

2.2.  Комиссия несет ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля.

2.3. Внутренний контроль проводится  по медицинской документации (истории болезни, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

2.4. По решению руководителя Учреждения разрабатываются иные локальные акты в рамках внутреннего контроля в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы организации медицинской деятельности, в том числе порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций.

2.5. Внутренний контроль включает в себя  следующие мероприятия:

  • оценку качества и безопасности медицинской деятельности Учреждения путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;
  • сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, и их анализ;
  • учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);
  • мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
  • анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;
  • анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.
  • мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.

2.6. Плановые проверки проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем Учреждения, не реже 1 раза в квартал.

2.7.  Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

  • при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих

качество и безопасность медицинской деятельности Учреждения, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;

  • при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской

помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в Учреждении, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;

во всех случаях:

  • летальных исходов;
  • инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством в Учреждении.

2.8. Проверки, в зависимости от поставленных задач, включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев.

2.9. Проверка по тематически однородной совокупности случаев проводится в отношении определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам.

2.10. Срок проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок устанавливается руководителем Учреждения в зависимости от предмета проверки, но не должен превышать 10 рабочих дней.

2.11. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок Комиссия имеет право:

- осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений организации;

- знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;

- знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов получателей социальных услуг и (или) их законных представителей, членов семьи получателей социальных услуг, работников Учреждения, а также проводить анализ жалоб и обращений граждан;

- доступа в структурные подразделения Учреждения, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;

- организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок.

2.12. Плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля,  предусматривают оценку следующих показателей:

1) наличие в Учреждении нормативных правовых актов (в том числе, изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:

преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;

оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;

2) обеспечение оказания медицинской помощи в Учреждении в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;

3) обеспечение взаимодействия Учреждения с медицинскими организациями, оказывающими скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, центрами медицины катастроф;

4) соблюдение безопасных условий при транспортировке пациента (в пределах учреждения и (или) переводе в медицинскую организацию);

5) обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации;

6) обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в Учреждении лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме;

7) обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах учреждения, при осуществлении медицинской деятельности;

8) осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:

  • обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;
  • обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;
  • хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;
  • соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе, аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);
  • осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения;

9) осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:

  • профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
  • организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
  • обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в учреждении; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);
  • обеспечение условий оказания медицинской помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем), в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;
  • соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
  • профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);
  • рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
  • проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции

10) осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:

  • применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;
  • обучение работников Учреждения применению, эксплуатации медицинских изделий;

11) осуществление мероприятий по организации безопасной среды для граждан проживающих в интернате  и работников Учреждения, в том числе:

  • проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
  • обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;
  • оснащение Учреждения оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья
  • наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение);
  • соблюдение внутреннего распорядка Учреждения;
  • обеспечение охраны и безопасности в Учреждении (включая организацию доступа, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);
  • соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
  • обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию Учреждения;
  • сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в Учреждении;

12) осуществление мероприятий по обеспечению ухода при оказании медицинской помощи

  • оценка риска возникновения пролежней;
  • проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
  • анализ информации о случаях пролежней;
  • осуществление ухода за дренажами и стомами;
  • кормление пациентов, включая зондовое питание;

13) организация мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни, в том числе информирование пациентов о методах профилактики неинфекционных заболеваний, основах здорового образа жизни;

14) проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети "Интернет", об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках Учреждения, об уровне их образования и об их квалификации;

15) организация проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации

16) содействие в организации проведения вакцинации проживающих в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям

17) осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников Учреждения;

18) обеспечение доступа работников Учреждения к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников Учреждения об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.

2.13. Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится по решению руководителя, но не реже 1 раза в квартал

2.14. Объем полномочий членов Комиссии: внутренний контроль на первом уровне заключается в ежедневной проверке старшей медицинской сестрой деятельности медицинских сестер постовых  и процедурной медсестры по качественному и своевременному исполнению медицинских назначений. При своих проверках старшая медицинская сестра использует следующие методы:

  • аналитический (проверка медицинской документации);
  • визуальный (осмотр получателей социальных услуг);
  • социологический (общение с получателем социальных услуг).

Заведующий медицинской деятельностью осуществляет второй уровень контроля качества медицинской деятельности, который заключается в ежемесячной проверке
деятельности всего медицинского персонала и старшей медицинской сестры.
При своей проверке заведующий медицинской деятельностью проводит контроль качества ведения историй болезни, а также анализ эффективности действующих
медицинских назначений.

Для проведения  контроля качества медицинской деятельности   в случаях летальных исходов, случаев внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на
применение лекарственных препаратов привлекаются члены врачебной комиссии учреждения, а также могут быть привлечены врачи с других организаций.

Заместитель директора, курирующий вопросы по меддеятельности осуществляет контроль качества медицинской помощи на третьем уровне: ежеквартально проводит проверку качества оказания медицинской помощи в Учреждении,  рассматривает обращения получателей социальных услуг и/или их законных представителей по вопросам качества медицинской помощи при поступлении таких обращений.

2.15. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (истории болезни пациента (получателя социальных услуг), иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

2.16. Проведение контроля качества оказания медицинской помощи конкретному клиенту (получателю социальных услуг) предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, профилактических  мероприятий, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

2.17. При проведении контроля качества медицинской деятельности используются следующие критерии качества:

  • критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента (получателя социальных услуг);
  • критерий объемов оказания медицинской помощи – отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного клиента (получателя социальных услуг);
  • критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи медицинскими работниками;
  • критерий соблюдения медицинских технологий – отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
  • критерий безопасности оказания медицинской помощи – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента(получателя социальных услуг), а также соблюдение в учреждении правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
  • критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту (получателю социальных услуг).

 

  1. Оформление результатов проведения мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

 

  • Выявленные в ходе проведения контрольных мероприятий недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с
    предложениями в виде служебных записок директору для принятия управленческого решения.
  • По результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок составляется отчет, включающий, в том числе выработку мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению медицинской деятельности Учреждения и медицинских работников.
  • По итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществляются:

разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;

анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;

обеспечение реализации мер, принятых по итогам внутреннего контроля;

формирование системы оценки деятельности медицинских работников.

3.4. Комиссией  не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года формируется сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в Учреждении, на основании которого руководителем Учреждения при необходимости утверждается перечень корректирующих мер.